Панкреонекроз: причины, лечение, прогноз

Панкреонекроз является более чем серьезным заболеванием, которое имеет неблагоприятный прогноз. При проведении адекватного лечения вероятность летального исхода находится в пределах от 15 до 75%.

Основную роль в развитии этого грозного заболевания играет банальный панкреатит. Так при неадекватном или запоздалом лечении острого или хронического панкреатита развиваются тяжелые нарушения механизма активизации проферментов, которые и приводят к возникновению панкреонекроза.

Что такое панкреонекроз?

Панкреонекроз — это грозное заболевание органов брюшной полости, являющееся осложнением воспалительного процесса в поджелудочной железе. Воспаленная поджелудочная железа начинает «переваривать» собственные клетки, что приводит к их гибели и некрозу.

Коварство данного заболевания в том, что первое время больной ощущает лишь приступы средней силы боли в области живота. Не придавая этим симптомам значения, больной совершает опрометчивую ошибку: уже через 24 часа (но чаще дольше) может возникнуть приступ панкреонекроза, что является критической ситуацией и требует немедленной хирургической операции.

К моменту приступа панкреонекроза значительная часть клеток поджелудочной железы невозвратно уничтожена, а сам орган усеян гнойными очагами. При этом возникает лихорадка и сильнейшие боли в области живота, нередко приводящие к болевому шоку.

При своевременно оказанной медицинской помощи на данном этапе болезни шансы выжить составляют 35-50%. Прогноз хуже у хронических алкоголиков, наркоманов, людей с сахарным диабетом и престарелых больных.

В международной классификации болезней (МКБ-10) панкреонекроз  под кодом «К86.8.1».

Причины развития

Существует три основных фактора развития панкреонекроза:

1. Алиментарный.
2. Обтурационный.
3. Рефлюксный.

Под алиментарным фактором подразумевается чрезмерная стимуляция экзокринной железы, что отвечает за обмен веществ. Проблема возникает при массивной гибели клеток железы, причиной чему может являться злоупотребление алкоголем и обильное употребление слишком жирной пищи (даже разовое, в большом количестве).

Под обтурационным фактором подразумевают закупорку протока поджелудочной железы, причиной чего является хроническая желчнокаменная болезнь. При закупорке (обтурации) давление в протоках увеличивается, а с этим повышается и проницаемость сосудов, что в итоге приводит к активизации энзимов и «самоперевариванию» железы.

Под рефлюксным фактором подразумевают заброс желчи из 12-перстной кишки в поджелудочную железу, из-за чего происходит резкая активизация проферментов и запуск каскада энзимопатических реакций. В итоге все это приводит к воспалению железы и некрозу.

Чем опасно это заболевание?

Опасно это заболевание тем, что оно смертельно. При панкреонекрозе в первую очередь страдает поджелудочная железа, но постепенно болезнь затрагивает и остальные органы брюшной полости.

Специфика некроза в том, что пораженные им сегменты органов уже никогда не восстановятся, на их месте будет только не имеющая функциональной составляющей фиброзная ткань. Выходит, что даже после успешного купирования панкреонекроза пациент на всю жизнь остается инвалидом.

Смертельна ли эта болезнь и каковы шансы выжить?

Последствия панкреонекроза более чем серьезные, болезнь часто приводит к смертельному исходу. Статистически шансы на выживание у молодых пациентов без хронических патологий составляют 45-50%.

Для людей старше 45 лет прогнозы хуже, шансы на выживание у них колеблются в районе 28-34%. Люди преклонного возраста имеют самый худший прогноз, шансы на выживание в их случае составляют 4-12%.

Наличие сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, СПИД, хронический панкреатит и так далее) значительно усугубляют прогноз.

Кто находится в группе риска?

Данное заболевание может поразить любого человека, независимо от его привычек и образа жизни. Однако существует группа риска для панкреонекроза, в которую входят люди со следующими привычками и болезнями:

• хронические алкоголики;
• наркоманы;
• больные желчнокаменной болезнью;
• люди с заболеваниями печени и поджелудочной железы;
• люди, часто употребляющие жирные и жареные блюда;
• больные с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта;
• больные с травмой живота;
• больные с врожденными аномалиями развития органов желудочно-кишечного тракта.

Формы заболевания

Для панкреонекроза существует специальная клинико-морфологическая классификация, в которой оценка типа панкреонекроза ведется по нескольким параметрам.

Клинико-анатомическая форма:

1. Отечный панкреатит или абортивный панкреонекроз.
2. Жировой панкреонекроз.
3. Геморрагический панкреонекроз.

Локализация процесса:

1. Очаговые поражение органа.
2. Субтотальное поражение органа (до 50%).
3. Тотальное поражение органа.

Течение болезни:

1. Абортивное.
2. Прогрессирующее.

Периоды заболевания:

1. Период возникновения гемодинамических нарушений и панкреатического шока.
2. Период возникновения функциональной недостаточности паренхиматозных органов.
3. Период возникновения дистрофических и гнойных осложнений.

Симптомы

Симптомы панкреонекроза настолько очевидны, что редко требуют дифференциальной диагностики. Отличительной чертой клиники при панкреонекрозе является скорость ее манифестации (симптомы нарастают с каждой минутой!) и чрезвычайно выраженная ее интенсивность (боли приводят к бреду, галлюцинациям, болевому шоку).

Признаки панкреонекроза следующие:

• сильнейшие кинжальные боли в области живота, нередко «отдающие» в другие области (поясница, пах, конечности);
• вздутие живота;
• рвота, не приносящая облегчения;
• многочисленные пятна на коже, отдалено напоминающие синяки желтого цвета (бывают не во всех случаях);
• лихорадка, жар;
• головокружение, потери сознания (синкопе);
• бред, галлюцинации;
• повышенное потоотделение и слюнотечение;
• непроизвольное мочеиспускание или дефекация;
• значительное увеличение частоты сердечных сокращений (пульс поднимается до 180 ударов в минуту);
• панические атаки.

Какой врач диагностирует и лечит панкреонекроз?

Диагностировать данную патологию могут врачи нескольких медицинских специализаций. Это может быть врач-гастроэнтеролог, терапевт и хирург (общий).

Нередко панкреонекроз диагностируют врачи далеких от гастроэнтерологии специализаций. А именно: врачи-инфекционисты (при дифференциальной диагностике), неврологи и кардиологи.

Данными о данной болезни и возможностью ее дифференциальной диагностики обладают и врачи скорой помощи. В том числе и фельдшер (представитель среднего медицинского персонала).

Диагностика

Диагностика панкреонекроза выполняется несколькими способами, хотя нередко поставить точный диагноз можно уже при поверхностном осмотре больного. Для диагностики используют:

1. Анализ крови и мочи (для определения активности фермента альфа-амилазы, увеличение количества которого наблюдается уже в первые часы после панкреонекроза).
2. Ультразвуковое обследование (способно обнаружить отечность поджелудочной железы и скопления гноя).
3. Компьютерная томография (визуализирует панкреонекроз в виде усиления и неоднородности теней поджелудочной железы).
4. Лапароскопия (способна визуализировать отек, серозный выпот и некроз).

Лечение заболевания

Лечение данного заболевания возможно исключительно в условиях стационара. Первым делом больного направляют в хирургический бокс для проведения операции. После того, как операция будет завершена, пациента направляют в палату интенсивной терапии для терапевтического лечения и контроля за его состоянием.

Транспортировка больного в интенсивную терапию проводится по той причине, что в первые дни после операции остается высокий риск развития осложнений несовместимых с жизнью.

Лечение панкреонекроза проводится в несколько этапов:

1. Оперативное вмешательство (классическим или малоинвазивным методом).
2. Медикаментозная терапия и диета.
3. Реабилитация.

На всех этапах лечения за пациентом ведется тщательное наблюдение, так как в любой момент его состояние может значительно ухудшиться. Палату больного постоянно дезинфицируют, так как его ослабленный организм становится уязвимым для больничных инфекций (особенно опасным является метициллин-резистентный стафилококк).

Медикаментозное лечение

С помощью медикаментозной терапии вылечить панкреонекроз невозможно, поэтому ее применяют только для улучшения состояния больного и для устранения причинного фактора развития этой болезни.

При поступлении больного в стационар первым делом проводят терапию следующими лекарствами:

• замороженной плазмой крови и альбумином (только внутривенно);
• декстраном и пентоксифиллином (для улучшения микроциркуляции);
• фуросемидом (мочегонный препарат, используемый для выведения токсинов с мочой из организма).

Для подавления работы поджелудочной железы и для включения протеолитических ферментов пациенту назначают следующие лекарства и предписания:

• Омепразол (чтобы снизить секрецию желудочного сока);
• Соматостатин или Октреотид внутривенно (для подавления продуцирования ферментов поджелудочной железы);
• строгий постельный режим;
• голодание от 5 до 12 дней;
• промывания желудка с использованием холодной воды;
• снижение температуру области поджелудочной железы с применение холодных компрессов.

Для устранения патогенной флоры пациенту назначается противомикробная терапия следующими лекарствами:

• Цефепим;
• Левофлоксацин и Гатифлоксацин;
• Имипенем и Меропенем.

Оперативное лечение

Классическое оперативное лечение панкреонекроза проводится двумя способами: полное удаление пораженного органа (в тяжелых случаях) и частичное. Помимо ликвидации очагов некроза во время операции имеется возможность устранения прочих заболеваний ЖКТ, что прямо или косвенно повлияли на развитие панкреонекроза.

Нередко при классическом оперативном вмешательстве по поводу панкреонекроза требуется удаление селезенки или желчного пузыря, как причинных органов развития этой грозной болезни. Такая процедура требуется в 35% всех случаев.

По мере совершенствования и доступности малоинвазивных операций, классические отходят на второй план. При этом классические операции по поводу панкреонекроза имеют высокую лечебную эффективность, но в противовес этому выступает высокий риск послеоперационных осложнений.

Операция при панкреонекрозе (видео)

Малоинвазивные операции

Малоинвазивные операции по поводу панкреонекроза имеют большую популярность, чем классические. Связано это с меньшим количеством послеоперационных осложнений, удобством процедуры и возможностью сохранить пораженный орган.

Выполняется малоинвазивная операция двумя способами:

1. Пункция (однократное выведение жидкости из очага некроза). Применяется только при стерильном панкреонекрозе, когда в пораженном органе не наблюдается признаков инфекции.
2. Дренирование (длительное выведение жидкости из очага некроза). Используется при панкреонекрозе с инфекцией или в тех случаях, когда пункция оказалась неэффективной.

К сожалению, малоинвазивное оперативное вмешательство при панкреонекрозе подходит далеко не всем пациентам. Такая процедура применяется только при легком течении панкреонекроза, тогда как при тяжелом течении болезни она бессмысленна.

Реабилитация после операции

Перенесенный панкреонекроз практически у всех пациентов оставляет те или иные осложнения. Самые частые из них следующие:

• различные нарушения пищеварения;
• ложные кисты поджелудочной железы;
• нарушение липидного состава крови;
• хронический неподдающийся полному излечению панкреатит;
• сахарный диабет.

В период реабилитации для минимизации рисков осложнений или для их купирования больному назначают диету, прием медикаментов и ежемесячный контроль с помощью УЗИ или томографии (около года). Прочие способы реабилитации бессмысленны (физиотерапия, физкультура, применение соков и настоев) и современной медициной отвергаются полностью.

Диета при панкреонекрозе и после операции

При развившемся панкреонекрозе вводится строгий запрет на прием пищи. Проще говоря, пациенту назначают голодовку с длительностью в 5-12 дней.

Примерно через 1-2 недели после операции пациенту разрешается употреблять некоторые продукты. А именно:

• изделия из муки 1 и 2 сорта;
• вегетарианские супы;
• птица и мяса нежирных сортов (куриное филе или говядина);
• рыба невысокой жирности;
• омлеты из яичных белков;
• каши на воде и молоке;
• макаронные изделия в отварном виде;
• ограниченно: картофель, морковь, свекла;
• чай с молоком, лимоном;
• кисломолочные напитки, нежирный творог.

Диета с употреблением выше описанных продуктов назначается минимум на год после выписки больного из стационара. Если пациент перенес обширный панкреонекроз, диеты ему нужно придерживаться всю жизнь.

Профилактика

Для профилактики панкреонекроза необходимо следовать простым рекомендациям:

• необходимо вовремя лечить или стабилизировать заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы;
• следует уменьшить употребление жирной и жареной пищи, употребляя ее редко и небольшими порциями;
• следует либо полностью отказаться от алкоголя, или употреблять его редко и в небольших количествах;
• следует избегать любых травм живота;
• предельно важно при появлении первых симптомов каких-либо заболеваний ЖКТ сразу же обращаться для консультации к врачу.